Beantragung einer stationären Reha-Maßnahme („Reha“) für gesetzlich Krankenversicherte

1. Gesetzliche Grundlagen

Die gesetzlichen Grundlagen der Rehabilitation sind im Ersten, Fünften und Neunten Sozialgesetzbuch (SGB I, SGB V und SGB IX) festgelegt. Ein Anspruch auf stationäre Reha-Maßnahmen besteht, wenn Leistungen der ärztlichen Behandlung oder ambulante Reha-Maßnahmen nicht ausreichen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

In den meisten Fällen sind die gesetzliche Rentenversicherung (Erwerbsfähige etc.) oder die gesetzliche Krankenversicherung (Rentner etc.) die zuständigen Leistungsträger für stationäre Reha-Maßnahmen. Zur Durchführung kommen zertifizierte Reha-Einrichtungen infrage, die entweder einen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V mit der Krankenkasse, einen Belegungsvertrag mit der gesetzlichen Rentenversicherung haben oder in deren Trägerschaft sind. Die Lympho-Opt Klinik erfüllt diese Bedingungen. Wählt der Versicherte eine andere Einrichtung, hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen.

Zwischen zwei stationären Reha-Maßnahmen muss ein Abstand von vier Jahren eingehalten werden, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

Eine weitere Voraussetzung ist, dass die stationäre Reha-Maßnahme einen Behandlungserfolg erwarten lässt. Insoweit müssen vorab Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsziel und Rehabilitationspotenzial gegeben sein, die vom Leistungsträger (gesetzliche Rentenversicherung, Krankenkasse bzw. in deren Auftrag der Medizinische Dienst der Krankenkassen) bewertet werden.

2. Ablauf der Beantragung

Sie müssen Ihre stationäre Reha-Maßnahme bei dem für Sie zuständigen Kostenträger beantragen. Welcher in Ihrem Fall zuständig ist, können Sie sowohl bei Ihrer Krankenkasse als auch Rentenversicherung erfahren. Dort erhalten Sie auch die entsprechenden Antragsvordrucke (Krankenkasse: Muster 60 und Muster 61, Rentenversicherung: Antragsformularsatz G100). Bitten Sie Ihren Arzt (nach Möglichkeit Facharzt), die Formblätter auszufüllen und ein befürwortendes Gutachten (Attest) zu erstellen. Falls mehrere Erkrankungen gleichzeitig vorliegen, muss im Antrag die führende Diagnose an erster Stelle stehen. Lautet die führende Diagnose nicht z.B. „sekundäres Arm-Lymphödem Stadium II“ oder „ausgeprägtes Lipödem mit starken Schmerzen“, ist die Aussicht, eine Reha in einer lymphologischen Fachklinik genehmigt zu bekommen sehr gering.

Von größter Bedeutung bei der Ausstellung des Reha-Antrags ist das ärztliche Attest.

Soll Ihre Reha eine Maßnahme zur Behandlung einer Krankheit (§ 40 Abs.2 SGB V) sein, muss das Attest die Reha-Ziele klar definieren:

• Krankheit erkennen bzw. heilen
• Verschlimmerung der Krankheit verhüten
• Krankheitsbeschwerden lindern
• einer drohenden Behinderung vorbeugen
• eine Behinderung beseitigen bzw. vermindern
• Verschlimmerung der Behinderung verhüten
• Pflegebedürftigkeit vermeiden bzw. vermindern

Ist Ihre Reha als Maßnahmen zur Verhütung von Krankheiten (§ 23 Abs. 4 SGB V) gedacht, könnte das Reha-Ziel die Beseitigung einer gesundheitlichen Schwächung sein, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde.

Das ärztliche Gutachten (Attest) muss sich unbedingt an den Bewilligungs-Kriterien des MDK orientieren:

a) Rehabilitationsbedürftigkeit
Sind Körperfunktionen und Körperstrukturen beschädigt oder beeinträchtigt, die den Antragsteller bei Tätigkeiten (Aktivitäten) und der Teilhabe (Partizipation) beeinflussen? Ist seine Leistungsfähigkeit gemindert oder erheblich gefährdet? Für die Feststellung der Rehabilitationsbedürftigkeit sind Informationen zu folgenden Bereichen erforderlich:

• Symptome und Beschwerden, Verlauf, Chronifizierung, Arbeitsunfähigkeitszeiten
• Beeinträchtigungen von Körperfunktionen und -strukturen
• Lebensstil und Krankheits-Risikofaktoren
• Motivation, Einsichtsfähigkeit, Krankheitsverarbeitung
• Grad der Information und Schulung
• berufliche Belastung und Alltagsbewältigung
• drohender Arbeitsplatzverlust, soziale Unterstützung, Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung.

b) Rehabilitationsfähigkeit
Ist der Antragsteller körperlich und psychisch in der Lage, das Angebot der Gesamtheit der therapeutischen Leistungen wahrnehmen zu können? Ist die Bereitschaft hierzu vorhanden?

c) Rehabilitationsprognose
Ist das Erreichen des angestrebten Rehabilitationsziels überwiegend wahrscheinlich? Die Rehabilitationsprognose ist eng mit der Rehabilitationsfähigkeit verknüpft, zum Beispiel im Bereich der Motivation.

d) Rehabilitationsziel
Besserung der funktionalen Gesundheit beziehungsweise die Abwendung von deren Beeinträchtigungen durch Adaptation der verbliebenen Fähigkeiten und Erlernen von Kompensationsmöglichkeiten.

e) Nichteinhalten der 4-Jahres-Frist
Nach § 40 Abs. 2 SGB V kann eine Reha in der Regel nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung entsprechender Leistungen erbracht werden. Davon kann aus gesundheitlichen Gründen, die dringend erforderlich sind, abgewichen werden. Diese können sein:

Erhebliche Einschränkung / Minderung / Gefährdung von

• Arbeitseinsatzfähigkeit
• Erwerbsfähigkeit
• Berufsfähigkeit
• beruflichen Leistungsfähigkeit
• alltäglicher Selbständigkeit
• selbständige Haushaltsführung
• Beschleunigung der Erkrankung
• aktuellen funktionellen Reserven

Erhebliche Gefahr / große Wahrscheinlichkeit des Eintritts / der Beeinträchtigung von

• Berufsunfähigkeit
• Verschlimmerung der Erkrankung
• Schwer- / Schwerstbehinderung
• steigender Pflegebedürftigkeit
• erheblicher Funktionseinschränkung
• selbständige Haushaltsführung
• psychischer Störung oder Belastung
• Verschlechterung der Lebensqualität

f) Abweichen vom Grundsatz „ambulant vor stationär“
Stationäre Maßnahmen werden nach dem Gesetz nur genehmigt, wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichen, nicht den gewünschten Erfolg brachten, oder aus anderen Gründen, z.B. wegen vor Ort nicht vorhandener Verfügbarkeit oder familiärer Belastung, nicht möglich sind. Die Notwendigkeit sowie die Schwerpunkte der stationären Reha sind zu begründen. Begründungen können etwa sein, dass die bisher verordneten ambulanten Maßnahmen ausgeschöpft und nicht mehr ausreichend sind. Oder, dass bei vorliegendem Krankheitsbild mit einer schlechten Prognose hinsichtlich der Gefahr einer stark zunehmenden Verschlechterung zu rechnen ist. Die stationäre Reha gewährleistet eine bedarfsgerechte lymphologische Versorgung, da hier die notwendige Zeit und fachliche Hilfestellung zur Verarbeitung und Bewältigung der Ursachen und Auswirkungen der Krankheit vorhanden ist.

3. Wahlrecht

Falls Sie Ihre Rehabilitation in einer bestimmten Klinik durchführen möchten, müssen Sie das bei der Antragstellung angeben. Sie haben gemäß § 9 SGB IX, § 76 SGB V, § 13 SGB VI und § 33 SGB I das Recht, eine für Sie geeignete Rehabilitationsklinik selbst auszusuchen. Die Vorschrift will Ihre Selbstbestimmung als Patienten fördern und Ihnen bei Ihrer Reha möglichst viel Raum zur eigenverantwortlichen Gestaltung Ihrer Lebensverhältnisse geben. Darauf weist die Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation ausdrücklich hin.

4. Antrag abgelehnt – was nun?

Nachdem Ihr Antrag beim Kostenträger eingegangen ist, leitet ihn dieser meist zum Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zur Prüfung weiter. Erkennt der MDK die medizinische Notwendigkeit für Ihre Reha an, wird ihrem Antrag stattgegeben. Da viele Gutachter des MDK kein hinreichend solides Wissen um Erkrankungen des Lymphgefäßsystems haben, lehnen sie eine Reha für Lip- und Lymphödem-Patienten relativ häufig mit der Begründung ab, durch höhere Dosierung der Anwendungen könne die Erkrankung auch ambulant bedarfsgerecht versorgt werden. Es können auch andere Gründe für die Ablehnung genannt werden.

Der Ablehnungsbescheid bedarf der Schriftform. Er muss eine Rechtsbehelfsbelehrung mit der Angabe der Frist beinhalten, innerhalb der ein Widerspruch bei dem Kostenträger eingegangen sein muss. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie Ihrer Kasse schreiben, „Gegen Ihren Bescheid vom … lege ich Widerspruch ein, Begründung folgt.“ Ist diese Frist im Ablehnungsbescheid nicht genannt, haben Sie ein Jahr Zeit, Ihren Widerspruch zu formulieren.

Manchmal können die Gründe der Ablehnung durch ein direktes Telefongespräch zwischen Ihrem Facharzt und dem Gutachter MDK ausgeräumt werden. Sie können auch darauf bestehen, sich vom MDK untersuchen zu lassen. Da dieser in der Regel nur nach Aktenlage entscheidet, kann eine direkte Vorstellung bei ihm eine Meinungsänderung bewirken.

5. Klage vor dem Sozialgericht

Bleibt die Kasse trotz Widerspruchs bei der Ablehnung, können Sie beim Sozialgericht Klage einreichen. Diese muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des schriftlichen Widerspruchsbescheids beim Gericht eingegangen sein. Es gibt keine Formvorschrift für die Klage. Inhaltlich sollte sie zumindest enthalten, was Sie beim Kostenträger beantragt haben und mit welcher Begründung.

Bei Verfahren vor Sozialgerichten fallen keine Gerichtsgebühren an. Außerdem muss der Staat in der Regel die Kosten für Sachverständige und Zeugen tragen („Amtsermittlungsgrundsatz“). Der Verlierer des Verfahrens hat aber die Anwaltskosten zu zahlen. Für das Anwaltshonorar hat das Gesetz Rahmengebühren festgelegt. Meist berechnen Anwälte den Mittelwert:

1. Instanz (Sozialgericht) 50 bis 600 €
2. Instanz (Landessozialgericht) 60 bis 780 €
3. Instanz (Bundessozialgericht) 90 bis 1300 €.

In den ersten beiden Instanzen besteht kein Anwaltszwang. Sie können sich selbst vertreten, was aber in der Regel wenig sinnvoll ist. Falls Sie eine private Rechtsschutzversicherung haben, sind Streitigkeiten vor Sozialgerichten abgedeckt, nicht jedoch die Kosten, die Ihnen Ihr Anwalt für die Arbeit im Widerspruchsverfahren berechnet. Sofern keine Deckungszusage über eine Rechtschutzversicherung existiert, können Sie auch von der Möglichkeit der Prozesskostenhilfe Gebrauch machen, wenn Ihre materielle Situation dies zulässt. Manche Gewerkschaften bieten ihren Mitgliedern Rechtsschutz bei Sozialstreitigkeiten.